장기기증자가 생기면 그 장기는 누구에게 갈까?: 미국 장기 배분 시스템(OPTN)의 기준과 절차

뉴스에서 “한 명의 뇌사자가 여러 명의 생명을 구했다”는 소식을 접할 때가 있다.
그런데 정작 그 장기가 정확히 누구에게 가는지는 잘 알려져 있지 않다.
이식 대기자 명단에는 같은 장기를 기다리는 사람이 수백, 수천 명씩 올라가 있는데, 그중 누가 그 장기를 받게 되는 걸까?

결론부터 말하면 특정 병원이나 의료진이 임의로 정하는 것이 아니라, 국가 단위 장기 배분 시스템이 여러 기준을 종합해 순위를 매기는 방식으로 결정된다.
이 글은 미국 시스템, 즉 OPTN(장기조달이식네트워크)과 그 산하 UNOS가 운영하는 배분 체계를 기준으로 설명한다.
순서만 따지는 단순한 대기줄이 아니라, 의학적 요소와 지리적 요소가 함께 계산되는 복잡한 과정이다.

장기기증자가 생기면 가장 먼저 무슨 일이 일어날까?

뇌사 판정을 받고 가족이 기증에 동의하면, 병원은 그 지역을 담당하는 장기구득기관(OPO, Organ Procurement Organization)에 연락한다.
OPO는 기증자의 혈액형, 나이, 장기 크기, 감염 여부, 장기 기능 등을 빠르게 평가해 어떤 장기를 실제로 이식에 쓸 수 있는지를 확인한다.
이 평가가 끝나야 비로소 전국 단위 배분 시스템에 그 장기의 정보가 등록되고, 수혜자를 찾는 절차가 시작된다.

이식 대기자 명단에는 어떻게 이름이 오를까?

이식이 필요한 환자는 개별 병원이 아니라 미국 전역 단위의 등록 시스템에 이름을 올린다.
OPTN이 운영을 위탁한 UNOS 시스템이 이 역할을 하며, 신장, 간, 심장, 폐 등 장기별로 별도의 대기자 명단이 존재한다.
환자가 이식이 필요하다고 판단되면 이식센터의 평가를 거쳐 이 명단에 등록되고, 그 순간부터 대기 시간이 계산되기 시작한다.

그렇다면 누가 먼저 받을까?

가장 먼저 걸러지는 기준은 혈액형과 조직적합성이다.
혈액형이 호환되지 않거나 HLA 항체 문제가 있는 조합은 애초에 순위 계산에서 제외된다.
이 필터링 과정이 왜 그렇게 복잡한지는 신장이식은 혈액형만 맞으면 될까?: HLA·항체·교차시험까지 알아보기에서 자세히 다뤘다.
이 기본 조건을 통과한 후보들 사이에서는 대기 시간, 의학적 응급도, 나이(소아 환자는 별도 우선순위를 받는다), 기증자와 수혜자 사이의 거리 등을 점수화해 종합 순위를 매긴다.
즉 “먼저 등록한 사람이 먼저 받는다”는 단순한 원칙이 아니라, 여러 요소에 가중치를 매겨 계산한 점수가 높은 사람이 상위 순번을 차지하는 방식이다.

장기마다 이 점수를 매기는 구체적인 방식은 서로 다르다.
예를 들어 간 이식은 MELD라는 점수를 쓰는데, 이는 혈액 검사 몇 가지만으로 “이 환자가 이식을 받지 못하면 앞으로 90일 안에 사망할 위험이 얼마나 되는가”를 수치화한 것이라, 대기 순번보다 이 점수가 높은 환자가 먼저 이식 대상이 된다.
반면 신장 이식은 투석으로 생명을 유지할 수 있어 당장 위급한 경우가 상대적으로 적은 편이라, 응급도보다는 대기 시간과 조직적합성 일치도의 비중이 더 크다.
같은 “배분 시스템”이라는 틀 안에서도 장기별로 저울추가 다르게 놓여 있는 셈이다.

신장 이식은 MELD 같은 환자 응급도 점수를 쓰지 않는 대신, 공여 신장의 예상 수명을 나타내는 KDPI(Kidney Donor Profile Index)라는 지표를 쓴다.
0~100퍼센트로 표시되며, 숫자가 낮을수록 오래 기능할 좋은 신장이고 높을수록 질이 떨어지는 신장이라는 뜻이다.
다만 이는 환자 순위가 아니라 신장 품질을 나타내는 값이라, 후보자 쪽에는 EPTS(이식 후 예상 생존 기간)라는 점수를 매겨 두 지표를 짝짓는 방식으로 배분한다.
예를 들어 질이 가장 좋은 상위 20퍼센트 신장은 이식 후 오래 살 것으로 기대되는 EPTS 상위 20퍼센트 후보에게 먼저 제안돼, 좋은 신장을 앞으로 살아갈 날이 많은 사람에게 배정하려는 취지다.

혈액형과 HLA만 맞으면 무조건 순서대로 받게 될까?

순위가 정해졌다고 해서 그 순번대로 곧바로 이식이 진행되는 것은 아니다.
상위 순번의 후보라 해도 실제로 그 공여자에게 문제가 될 항체를 가지고 있는지를 다시 확인해야 하는데, 이 예측 과정은 기증자의 피를 직접 섞지 않고도 이식 가능 여부를 알 수 있다?: Virtual Crossmatch에서 설명한 방식으로 이뤄진다.
이 단계에서 위험 신호가 발견되면 그 후보는 건너뛰고 다음 순번으로 넘어간다.
결국 배분 순위는 출발점일 뿐, 그 사람에게 실제로 장기가 가는지는 개별 면역학적 확인을 통과해야 최종적으로 정해진다.

순번대로 다 받는 게 아니라고?

배분 시스템이 특정 후보를 1순위로 지정해도, 그 후보의 이식팀이 오퍼를 거절하는 경우가 실제로 있다.
환자의 현재 컨디션이 수술을 감당하기 어렵거나, 장기 상태가 그 환자에게 적합하지 않다고 판단되거나, 기증자와 수혜자 사이의 거리가 멀어 장기가 몸 밖에 있는 시간(허혈 시간)을 감당하기 어렵다고 판단되면 이식팀은 오퍼를 받아들이지 않을 수 있다.
이런 경우 시스템은 곧바로 다음 순번의 후보에게 넘어가며, 이 전체 과정이 몇 시간 안에 반복해서 이뤄진다.
장기 이식에서 시간이 그토록 중요한 이유도 여기에 있다.

허혈 시간의 한계는 장기마다 다르다는 점도 이 과정을 이해하는 데 도움이 된다.
심장은 대략 4~6시간, 폐는 6~8시간 안에 이식이 이뤄져야 하는 반면 신장은 24시간 이상도 버티는 경우가 있다.
그래서 심장이나 폐처럼 시간 여유가 짧은 장기일수록 순위 목록에서 지리적으로 가까운 후보가 훨씬 유리해지고, 반대로 신장은 상대적으로 먼 지역의 후보에게까지 기회가 돌아갈 여지가 넓다.
결국 같은 배분 순위표라도 어떤 장기냐에 따라 실제로 작동하는 방식은 꽤 다르게 나타난다.

살아있는 사람이 기증하는 경우도 같은 절차를 거칠까?

지금까지 설명한 배분 절차는 뇌사자 등 사후 기증에 해당하는 이야기다.
살아있는 사람이 신장이나 간 일부를 기증하는 생체 기증은 상황이 다르다.
대부분은 가족이나 지인처럼 특정 수혜자를 정해두고 기증하는 직접 기증 방식이라, UNOS의 전국 배분 시스템을 거치지 않고 두 사람 사이의 검사만으로 이식 여부가 결정된다.
다만 혈액형이나 조직적합성이 맞지 않아 직접 기증이 어려운 경우에는 다른 기증자-수혜자 쌍과 신장을 교환하는 프로그램을 고려하기도 하는데, 이 경우에도 최종적으로는 앞서 설명한 항체 검사와 교차시험 과정을 동일하게 거친다.

결국 장기 배분은 단순한 순서 싸움이 아니다

장기가 누구에게 가는지를 결정하는 과정은 대기 순번 하나로 끝나지 않는다.
혈액형과 조직적합성으로 후보군을 걸러내고, 대기 시간과 의학적 응급도, 거리 같은 요소로 순위를 매기고, 그 순위 안에서도 개별 면역학적 확인과 이식팀의 최종 판단을 거쳐야 실제 이식으로 이어진다.
한 명의 기증이 여러 사람에게 새로운 기회가 되기까지, 그 뒤에는 이렇게 여러 겹의 확인 절차가 자리하고 있다.